Técnica do duplo escaneamento (dual scan) em cirurgia guiada de pacientes edêntulos: passo a passo

Em pacientes dentados ou parcialmente edêntulos com bom remanescente, o fluxo digital de cirurgia guiada — descrito em detalhe neste artigo — parte de duas imagens que se combinam sem muita ginástica: o DICOM da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) mostra o tecido ósseo, o STL do escaneamento intraoral mostra a anatomia das coroas dos dentes, e o software de planejamento usa esses dentes remanescentes como referências geométricas para registrar as duas imagens em um único modelo virtual.

Em pacientes totalmente edêntulos, esse caminho desaparece. Sem dentes na arcada, não há geometria suficiente para que o software combine osso e mucosa de forma confiável — e os contornos da gengiva, sozinhos, não dão precisão para o planejamento implantar prosteticamente orientado.

A solução clássica é a técnica do duplo escaneamento (dual scan): em vez de combinar osso com a anatomia dentária, combina-se osso com a própria prótese do paciente, transformada em um guia diagnóstico marcado com pontos radiopacos. Esses pontos servem como referências comuns para o registro das duas tomografias dentro do software.

Este artigo descreve a técnica passo a passo — indicações, preparo da prótese e execução das duas aquisições de TCFC —, com base na literatura disponível.

Quando usar o duplo escaneamento

A técnica está indicada quando:

• O paciente é totalmente edêntulo em uma ou ambas as arcadas e há indicação de implantes guiados.
• O paciente é parcialmente edêntulo com poucos dentes remanescentes, ou com distribuição inadequada (todos em um quadrante), o que torna o registro pelos dentes geometricamente instável.
• Existe (ou pode ser construída) uma prótese diagnóstica estável que represente a posição protética final pretendida.

Em pacientes parcialmente edêntulos com bom remanescente em ambos os quadrantes, o protocolo simples (DICOM + STL intraoral) costuma ser suficiente e mais previsível. O duplo escaneamento agrega valor quando a referência dentária natural falta ou é geometricamente insuficiente.

O princípio técnico

A técnica baseia-se na superposição de duas tomografias que compartilham os mesmos pontos de referência radiopacos:

• TCFC 1 — paciente em oclusão, usando a prótese marcada em boca. Captura osso, tecido mole e prótese, todos na posição correta.
• TCFC 2 — prótese isolada, sobre suporte radiotransparente (espuma, EPS ou suporte do fabricante), com os mesmos marcadores.

No software de planejamento, as duas imagens são alinhadas pelos marcadores. O resultado é um modelo virtual em que o software sabe simultaneamente onde está o osso (TCFC 1) e onde estaria o dente artificial final (TCFC 2). Com isso, o implante pode ser posicionado a partir do dente — o chamado planejamento protético-orientado — em vez de a partir do osso disponível [1, 7].

Pré-requisitos antes de realizar a Tomografia

Antes de mandar o paciente para o equipamento, três pontos precisam estar resolvidos.

Prótese estável e bem adaptada. Se a prótese atual está com retenção pobre ou desadaptação evidente, ela não serve. A precisão do dual scan depende de a prótese ocupar exatamente a mesma posição na TCFC 1 (em boca, em oclusão) e fora da boca na TCFC 2. Considere rebasear, refazer ou condicionar tecidos antes de iniciar o fluxo [6].

Marcadores radiopacos. Os marcadores mais usados na literatura são fragmentos de guta-percha ou pequenas esferas de resina composta com material radiopaco, posicionados na superfície externa da prótese — geralmente em vestibular e palato/lingual, em regiões fora da projeção dos implantes previstos. Algumas instituições usam mini parafusos de titânio ou marcadores comerciais específicos. Um estudo recente comparando diferentes tipos de marcadores fiduciais em arcadas edêntulas mostrou diferenças relevantes de acurácia de registro conforme o material e o método de imagem usados [6]. O Planning Center do Instituto Dental Experts recomenda o cone de guta-percha com 2 mm de comprimento — material amplamente disponível, com sinal radiopaco bem definido e dimensão suficiente para o registro automático.

Distribuição adequada. O mínimo prático são 4 a 6 marcadores, distribuídos de forma assimétrica e não-coplanar — isso garante geometria 3D suficiente para evitar erros de orientação. Marcadores muito juntos ou todos no mesmo plano comprometem o registro [6].

Passo a passo

Passo 1 — Preparo da prótese

Adicione 4 a 6 marcadores radiopacos à superfície externa da prótese diagnóstica, evitando a região oclusal e a área prevista para os implantes. Distribua-os em três zonas (anterior, médio, posterior) e nos dois lados (vestibular e palatal/lingual), conforme a Figura 1.

A fixação é feita com compósito fluido ou adesivo dental. Os marcadores devem ser pequenos (≤2–3 mm) para não interferir no contato oclusal e numerosos o suficiente para tolerar perda parcial durante o manuseio.

Passo 2 — TCFC 1: paciente em oclusão

Posicione o paciente no equipamento de TCFC no protocolo habitual de aquisição da arcada, com a prótese diagnóstica em boca e em oclusão estável. A arcada antagonista — dentada ou outra prótese — precisa garantir que a prótese a ser escaneada permaneça firme; qualquer movimento durante a aquisição compromete o registro.

Parâmetros típicos: FOV adequado à arcada (geralmente 8–10 cm de altura), voxel ≤0,3 mm, exposição padrão do equipamento. A aquisição precisa capturar com nitidez tanto o osso quanto os marcadores radiopacos.

Passo 3 — TCFC 2: prótese isolada

Retire a prótese da boca. Posicione-a sobre um suporte radiotransparente (espuma de poliuretano, EPS de alta densidade ou suporte específico do fabricante do equipamento), respeitando aproximadamente a mesma orientação (eixo oclusal horizontal, vestibular para frente).

Faça a segunda aquisição com os mesmos parâmetros de FOV e voxel da TCFC 1. A prótese sozinha gera menos espalhamento radiográfico e tolera, se o equipamento permitir, uma resolução ligeiramente maior — desde que isso não comprometa a similaridade dos parâmetros entre as duas aquisições.

O que acontece depois

Com as duas aquisições prontas, o clínico envia os dois DICOMs (TCFC 1 e TCFC 2) junto com a ficha clínica do paciente para o centro de planejamento. No software, as duas tomografias são alinhadas automaticamente pelos marcadores radiopacos, o operador confere a sobreposição nas três vistas (axial, coronal, sagital) e o implante é posicionado virtualmente a partir do dente artificial — o planejamento protético-orientado. O retorno para o consultório é o arquivo STL do guia cirúrgico, pronto para impressão.

Acurácia esperada

Estudos clínicos com cirurgia guiada flapless em arcadas edêntulas, usando técnicas baseadas em duplo escaneamento, mostram desvios médios da posição planejada na faixa de 1,1 a 1,5 mm no ápice do implante e cerca de 3 a 5 graus de desvio angular, com variações significativas entre estudos e dependentes da técnica de fixação do guia [3, 4, 5].

A precisão é influenciada pelo acúmulo de pequenos erros ao longo do fluxo: estabilidade da prótese na TCFC 1, qualidade dos marcadores, distribuição espacial, parâmetros das aquisições, qualidade do registro no software, ajuste do guia em boca e técnica cirúrgica do operador. Cada passo adiciona uma fração — a soma é o que importa clinicamente [5, 8].

Um estudo prospectivo correlacionou a acurácia do posicionamento implantar com a estabilidade dos tecidos peri-implantares ao longo do tempo: desvios maiores do plano original associaram-se a maior reabsorção óssea marginal e mais retração de tecido mole [8]. A precisão do duplo escaneamento, portanto, não é exigência de perfeccionismo — tem repercussão clínica direta.

Erros frequentes (e como evitar)

• Prótese instável durante a TCFC 1. Se ela se move entre o paciente fechar a boca e a aquisição terminar, o registro fica fora. Verifique retenção e estabilidade antes; em casos de dúvida, use adesivo de prótese temporário e oriente o paciente a não engolir nem deglutir durante a captura.
• Marcadores muito próximos ou no mesmo plano. O algoritmo precisa de geometria 3D — distribua os marcadores em alturas diferentes (alguns próximos à margem, outros próximos ao colo; alguns vestibulares, outros palatais).
• Marcadores sobre a projeção dos implantes. Compromete a leitura óssea por espalhamento metálico/radiopaco. Mantenha-os afastados das regiões previstas para fresagem.
• Parâmetros diferentes entre TCFC 1 e TCFC 2. Quanto mais semelhantes os FOVs e voxels, melhor o registro automático. Use o mesmo protocolo nas duas aquisições.
• Confiar no registro automático sem checar manualmente. Em todo plano, percorra os três planos (axial, coronal, sagital) e confirme a sobreposição dos marcadores antes de iniciar o planejamento implantar [6, 8].
• Prótese antiga desadaptada. Rebasear ou refazer antes de iniciar o fluxo evita um problema que só aparece no momento da cirurgia, com o guia frouxo na boca.

Quando considerar protocolos alternativos

A literatura dos últimos anos vem propondo simplificações:

• Escaneamento intraoral do rebordo edêntulo + escaneamento da prótese (sem a segunda TCFC). Mais elegante e com menor dose de radiação para o paciente, mas exige escâner intraoral com captura confiável de mucosa edêntula — nem todos os modelos entregam isso bem [1].
• Integração com sistemas de navegação dinâmica, em que a prótese diagnóstica vira referência em tempo real durante a cirurgia, em vez de produzir um guia físico [2].
• Templates empilháveis (stackable guides) em casos de reabilitação total com extrações, em que o guia evolui em etapas durante o ato cirúrgico.

A escolha do protocolo depende do equipamento disponível, da condição da prótese atual, da experiência do operador e do tipo de caso. Para a maior parte dos consultórios brasileiros que terceirizam o planejamento, o duplo escaneamento clássico permanece o protocolo mais robusto e replicável — porque depende apenas de TCFC e dispensa escâner intraoral com performance avançada em mucosa.

Em resumo

O duplo escaneamento é uma técnica de planejamento implantar prosteticamente orientado para pacientes edêntulos, baseada em duas TCFCs registradas por marcadores radiopacos. Ela amplia o escopo da cirurgia guiada para situações em que o protocolo dentado convencional não funciona, com acurácia bem documentada na literatura.

A execução exige cuidado em cada passo — estabilidade da prótese, escolha e distribuição dos marcadores, igualdade de parâmetros nas duas aquisições. Os erros pequenos são silenciosos e se acumulam.

Se você está planejando uma cirurgia guiada em paciente edêntulo e prefere terceirizar o planejamento, o Planning Center do instituto recebe o caso (DICOM 1, DICOM 2, ficha clínica) e devolve a primeira proposta de planejamento em 48 horas úteis, com entrega do arquivo STL do guia ou impressão como serviço adicional.

Referências

1. Moura GF, Siqueira R, Meirelles L, Maska B, Wang HL. Denture scanning technique for computer-guided implant-supported restoration treatment of edentulous patients. J Prosthet Dent. 2020. DOI: 10.1016/j.prosdent.2020.03.034 · PMID 32586618.
2. Liu M, Shi JY, Gu YX, Lai HC. A digital workflow for integrating diagnostic dentures into dynamic navigation-guided implant surgery. J Prosthet Dent. 2024. DOI: 10.1016/j.prosdent.2024.11.013 · PMID 39721844.
3. Vieira DM, Sotto-Maior BS, Barros CAVS, Reis ES, Francischone CE. Clinical accuracy of flapless computer-guided surgery for implant placement in edentulous arches. Int J Oral Maxillofac Implants. 2013. DOI: 10.11607/jomi.3156 · PMID 24066327.
4. Albiero AM, Quartuccio L, Gambardella S, et al. Accuracy of Computer-Guided Flapless Implant Surgery in Fully Edentulous Arches and in Edentulous Arches With Fresh Extraction Sockets. Implant Dent. 2019. DOI: 10.1097/ID.0000000000000878 · PMID 31124822.
5. Baruffaldi A, Baruffaldi A, Baruffaldi M, Maiorana C, Poli PP. A suggested protocol to increase the accuracy of prosthetic phases in case of full-arch model-free fully guided computer-aided implant placement and immediate loading. Oral Maxillofac Surg. 2020. DOI: 10.1007/s10006-020-00849-4 · PMID 32385530.
6. Ressurreição YTS, Bommarito R, Gomes RD, Romano MM, Costa C. Influence of fiducial markers and imaging methods on registration accuracy in edentulous arches. J Prosthet Dent. 2025. DOI: 10.1016/j.prosdent.2025.08.009 · PMID 40883108.
7. Papaspyridakos P, Lal K. Flapless implant placement: a technique to eliminate the need for a removable interim prosthesis. J Prosthet Dent. 2008. DOI: 10.1016/S0022-3913(08)60183-3 · PMID 18762035.
8. Poli PP, Manfredini M, Maiorana C, Salina FE, Beretta M. Correlation between Accuracy in Computer-Guided Implantology and Peri-Implant Tissue Stability: A Prospective Clinical and Radiological Pilot Study. J Clin Med. 2023. DOI: 10.3390/jcm12155098 · PMID 37568499.